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政府工作

《中华人民共和国行政复议法》实施十五周年宣传(四)

发布时间:2014-10-09 16:42:06  信息来源:政府办
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行政复议申请书

   申请人:姓名______性别___出生年月________

  身份证(其他有效证件)号码________________

  工作单位_________________________

  住所___________________________

  邮政编码________电话_______________

  [(法人或者其他组织)名称_________________

  住所___________________________

  邮政编码________电话_______________

  法定代表人或者主要负责人姓名______职务______ ]

  委托代理人:姓名______电话_____________

  被申请人:名称______________________

  行政复议请求:______________________

  _____________________________。

  事实和理由:_______________________

  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

  此致  

  ______________(行政复议机关)             

  附件:1、申请书副本      

  2、申请人身份证明材料复印件

  3、其他有关材料      

  4、授权委托书(有委托代理人的)

                                              申请人:               (签名或者盖章)

                                                                          

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